Catalogue 2019 Formations professionnelles aux métiers des Déchets et Economie Circulaire

38 Association régie par la loi de 1901 et reconnue d’utilité publique par décret du 21 août 1981, enregistrée sous le numéro 74870006087 N° Siret : 314 901 729 00033 - Code APE : 8559A - N° TVA : Fr 83314901729 BULLETIN D’INSCRIPTION Catalogue de formation D&EC 2019 STAGE CONCERNÉ : Référence _ _ _ _ _ Intitulé du stage ...................................................................................................................................................... Dates ....................................................................................................................................................................... PARTICIPANT : Mme - M. Nom et prénom ....................................................................................................................................................... Date de naissance _ _ / _ _ / _ _ _ _ Lieu de naissance ................................................................................... Fonction .................................................................................................................................................................. Tél. ............................................ Fax ........................................ Mail .................................................................... SOCIÉTÉ : Nom ............................................................................................................. Adresse ................................................................................................................................................................... CP ............................................ Ville ....................................................................................................................... Pays ........................................................................................................................................................................ Tél. ............................................ Fax ........................................ Mail .................................................................... N° SIRET _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - N° TVA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Code NAF _ _ _ _ _ Nom et prénom du responsable en charge du dossier .................................................................................... Tél. ............................................ Fax ........................................ Mail .................................................................... ADRESSE DE FACTURATION (si différente de la société à laquelle doit être envoyée la convocation) Pour tout paiement par un tiers, si votre dossier de prise en charge ne nous est pas parvenu au 1 er jour de la formation, vous serez facturé de l’intégralité du coût de la formation. ORGANISME PAYEUR : ............................................................................. Adresse ................................................................................................................................................................... CP ............................................ Ville ....................................................................................................................... Pays ........................................................................................................................................................................ Tél. ............................................ Fax ........................................ Mail .................................................................... N° SIRET _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - N° TVA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Code NAF _ _ _ _ _ Si inscription dans le cadre dans le cadre du plan de formation : Oui Non Si Non : ................................................................................................................................................................... Sur le temps de travail : ........................ heures Hors du temps de travail : ..................... heures Fait à ............................... le ....................... Signature et cachet (le bulletin d’inscription vaut bon de commande et acceptation des CGV ci-jointes) À renvoyer par courrier, fax ou mail : OIEau - CNFME 22, rue Edouard Chamberland - 87065 Limoges Cedex Fax : 05 55 11 47 01 - Mail : inscription@oieau.fr Cadre réservé à l’OIEau N° de réf......................................... Cadre réservé à l’OIEau N° de réf......................................... 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